避免醫療糾紛，病歷資料復印與封存要點(diǎn)解析！

導 語(yǔ)

在醫療糾紛中，病歷無(wú)疑是查清事實(shí)，對鑒定提供依據的最重要的基礎資料和證據材料，對案件勝敗起著(zhù)關(guān)鍵作用。對于病歷完成時(shí)限、保管及封存醫院需要注意哪些要點(diǎn)，小編進(jìn)行了整理，供大家學(xué)習：

作者：顧文珉 律師

病歷的保管及保存年限

門(mén)（急）診病歷原則上由患者負責保管。醫方建有門(mén)（急）診病歷檔案室或者已建立門(mén)（急）診電子病歷的，經(jīng)患者或者其法定代理人同意，其門(mén)（急）診病歷可以由醫方負責保管。 住院病歷由醫方負責保管。電子病歷存儲于醫方信息系統中，由醫方負責保管。

門(mén)（急）診病歷由醫方保管的，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于1*年；住院病歷保存時(shí)間自患者最后一次住院出院之日起不少于*0年。

各類(lèi)病歷資料完成時(shí)限

《病歷書(shū)寫(xiě)基本規定》中，對各種病歷文書(shū)的完成時(shí)限做出了具體規定（電子病歷同）：

1. 門(mén)急診病歷：門(mén)（急）診病歷記錄應當由接診醫師在患者就診時(shí) 及時(shí)完成； 急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應當具體到分鐘。

2. 入院記錄：

入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時(shí)內完成；

24小時(shí)內入出院記錄應當于患者出院后24小時(shí)內完成；

24小時(shí)內入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時(shí)內完成。

*. 病程記錄：其中， 首次病程記錄應當在入院后 8小時(shí)完成；主治醫師 首次查房記錄應當在入院后 48小時(shí)內完成；日常病程記錄病危者隨時(shí)記錄，一天至少一次，病重者至少2天一次，穩定者至少*天一次；轉科記錄轉科后24小時(shí)內完成；搶救記錄隨時(shí)完成，不能及時(shí)完成者，至少在搶救結束后6小時(shí)內完成，精確到分鐘。常規會(huì )診記錄在會(huì )診申請發(fā)出后48小時(shí)內完成，急會(huì )診即刻完成。

4. 手術(shù)記錄：術(shù)后24小時(shí)內完成。

*. 出院記錄：出院后24小時(shí)內完成。

6. 死亡記錄：死亡后24小時(shí)內完成。

*. 死亡病例討論：死亡后一周內完成。

8. 醫囑、體溫單、化驗單、影像、護理記錄、特殊檢查等當然都是 即時(shí)完成。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，除了死亡病例討論外，其他所有病歷至遲在患者出院或死亡后的24小時(shí)內均應完成。除有時(shí)限規定外，多數病歷包括醫囑、體溫單、護理記錄、化驗單、特殊檢查，應該即時(shí)完成?；旧峡陀^(guān)病歷部分，除極少數由于檢查時(shí)限的要求（例如對病理進(jìn)行檢驗分析），都應當在出院之時(shí)完成。

復印、封存病歷資料的步驟

1、患者申請復??；

2、核對復印件和原件（是否有遺漏、是否清晰可辨）；

*、醫院在復印件上蓋章；

4、患方簽收病歷復印件；

*、封存病歷；

6、雙方在封存后的病歷袋上騎縫簽章；

*、醫院出具封存證明。整個(gè)復印封存過(guò)程完畢。

封存病歷資料的啟封

開(kāi)啟封存病歷應當在簽封各方在場(chǎng)的情況下實(shí)施。但病歷資料封存后醫療糾紛已經(jīng)解決，或者患方在病歷資料 封存滿(mǎn)*年未再提出解決醫療糾紛要求的，醫方可以自行啟封。

電子病歷復印與封存的相關(guān)規定

201*年4月1日實(shí)施的《電子病歷應用管理規范（試行）》中對電子病歷的基本要求、書(shū)寫(xiě)與存儲、復制與封存等進(jìn)行了明確的規定。電子病歷書(shū)寫(xiě)及保管時(shí)限的要求與紙質(zhì)病歷一致。

復制電子病歷的，醫方可以提供患方核對無(wú)誤后的紙質(zhì)版本，或提供已鎖定不可更改的病歷電子版。打印的電子病歷紙質(zhì)版應當加蓋醫療機構病歷管理專(zhuān)用章。有條件的醫療機構可以為患者提供醫學(xué)影像檢查圖像、手術(shù)錄像、介入操作錄像等電子資料復制服務(wù)。依法需要封存電子病歷時(shí)，應當在醫療機構或者患者委托代理人、患者或者其代理人雙方共同在場(chǎng)的情況下，對電子病歷共同進(jìn)行確認，并進(jìn)行復制后封存。

封存的電子病歷復制件可以是電子版；也可以對打印的紙質(zhì)版進(jìn)行復印，并加蓋病案管理章后進(jìn)行封存。電子病歷尚未完成，需要封存時(shí)，可以對已完成的電子病歷先行封存，當醫務(wù)人員按照規定完成后，再對新完成部分進(jìn)行封存。

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來(lái)源：海市鳳凰律師事務(wù)所

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