南平市醫療保障局 南平市財政局 南平市 衛生健康委員會(huì )關(guān)于優(yōu)化南平市DRG 付費相關(guān)配套政策的通知（轉）

作者：DRG變量

南平市醫療保障局 南平市財政局 南平市

衛生健康委員會(huì )關(guān)于優(yōu)化南平市DRG付費相關(guān)配套政策的通知

南醫?！?02*〕2號

發(fā)布日期：202*-02-02

市醫保局各縣（市、區）派出局南平，各縣（市、區）財政局、衛健局，南平市醫保中心，各有關(guān)定點(diǎn)醫療機構：

根據《福建省醫療保障局關(guān)于印發(fā)福建省DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》（閩醫?！?022〕2號）、《南平市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)南平市DRG支付方式改革三年行動(dòng)計劃的通知》（南政辦規〔2022〕*號）和《南平市醫保局 南平市財政局 南平市衛健委關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)南平市DRG支付方式改革的通知》（南醫?！?022〕*1號）文件精神和要求南平，結合運行以來(lái)我市DRG付費工作實(shí)際和有關(guān)醫療機構的意見(jiàn)建議，為進(jìn)一步探索縣域緊密型醫共體醫?；鸫虬Ц陡母锱cDRG支付方式改革政策銜接，同時(shí)在確保醫?；鹌椒€運行的前提下加強對醫院發(fā)展的支持，鼓勵醫療機構強化院內精細化管理，經(jīng)研究，對我市DRG付費相關(guān)配套政策作進(jìn)一步調整優(yōu)化，具體如下：

一、更新南平我市DRG本地化細分組方案

根據國家醫保局出臺的CHS-DRG分組方案1.1版，結合本地實(shí)際，對我市DRG本地化細分組方案進(jìn)行更新，同步明確更新后的各細分組權重南平。部分DRG組權重測算涉及國家和省上政策特殊要求的，醫保經(jīng)辦機構可與醫療機構按照協(xié)商談判機制進(jìn)行調整。相關(guān)分組方案和權重由市醫保局另行發(fā)文公布。

二、調整完善費率測算政策

（一）改變以上年度各類(lèi)別醫療機構實(shí)際醫療費用作為本年度預算醫療總費用基數的做法，調整為以上年度各類(lèi)別醫療機構預算醫療總費用為基數，增幅系數由原先近三年平均增長(cháng)率調整為當年度醫保打包基金預算增幅，按照醫改政策要求，原則上不超過(guò)10%南平。預算總權重計算公式不變，具體為：

當年度各類(lèi)別醫療機構費率=本年度預算醫療總費用/本年度預算總權重=（上年度該類(lèi)別醫療機構預算醫療總費用*當年度醫保打包基金預算增幅）/（該類(lèi)別醫療機構上年度總權重*近三年總權重平均增幅）

根據國家技術(shù)規范，同時(shí)為與DRG本地化細分組方案更新測算同步，加強相關(guān)核心要素指標的科學(xué)性和合理性，結合第二批醫療機構實(shí)際付費工作，政策調整后首年即202*年我市費率測算中，醫療總費用預算基數統一使用測算當年前三年即2019年、2020年和2021年歷史費用按照1:2:7的比例進(jìn)行測算，增幅系數按照202*年醫保打包基金預算增幅計算，預算總權重統一使用測算當年前三年即2019年、2020年和2021年歷史費用按照1:2:7的比例進(jìn)行測算，增幅系數仍按照2019-2021三年平均增幅計算南平。202*年及以后則按照調整后費率測算公式計算當年度費率。

（二）若當年度低級別醫療機構費率高于高級別醫療機構費率，根據分級診療原則，低級別醫療機構當年度費率原則上按照高一級別的醫療機構費率執行南平。

（三）為對接醫共體打包支付政策，強化醫共體協(xié)議考核，進(jìn)一步推動(dòng)醫療機構精細化管理，不再執行DRG付費年終結算費率調整工作，相關(guān)指標整合至縣域緊密型醫共體打包支付定點(diǎn)協(xié)議年終考評中南平。

（四）涉及國家、省上政策特殊要求的，醫保經(jīng)辦機構可與醫療機構按照協(xié)商談判機制進(jìn)行費率調整南平。

三、調整南平我市DRG付費結算細則

為與省醫保系統平臺支付方式子系統對接，對我市DRG付費結算細則進(jìn)行調整優(yōu)化南平。

（一）城鎮職工醫療保險的結算規則調整為：當DRG個(gè)人負擔=支付標準時(shí)南平，DRG結算基金不予支付，當DRG個(gè)人負擔

DRG醫保統籌基金＝（支付標準－DRG個(gè)人負擔）*原付費方式醫保統籌基金/（原付費方式醫保統籌基金+原付費方式大額醫療費用補充保險金額）；

DRG大額醫療費用補充保險基金＝（支付標準－DRG個(gè)人負擔）*原付費方式大額醫療費用補充保險金額/（原付費方式醫保統籌基金+原付費方式大額醫療費用補充保險金額）南平。

（二）城鄉居民醫療保險的結算規則調整為：當DRG個(gè)人負擔=支付標準時(shí)南平，DRG結算基金不予支付，當DRG個(gè)人負擔

DRG醫保統籌基金＝（支付標準-DRG個(gè)人負擔）*原付費方式醫保統籌基金/（原付費方式醫保統籌基金+原付費方式大病保險基金）；

DRG大病保險基金＝（支付標準－DRG個(gè)人負擔）*原付費方式大病保險基金/（原付費方式醫保統籌基金+原付費方式大病保險基金）南平。

（三）2022年及之前的DRG付費病例醫保結算仍按照原結算細則執行，調整后的結算細則于202*年起正式執行南平。

四、進(jìn)一步明確分解住院的解釋

根據《醫療保障基金使用監督管理條例》釋義中的解釋?zhuān)倢Α赌掀绞屑膊≡\斷相關(guān)分組（DRG）付費監督管理辦法（試行）》中的“分解住院”概念做進(jìn)一步明確，其是指定點(diǎn)醫療機構為未達到出院標準的參?；颊咿k理出院，并在出院后1*天內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理入院（急診、腫瘤放化療患者除外），將參?；颊邞斠淮巫≡和瓿傻脑\療過(guò)程分解為兩次及以上住院診療過(guò)程的行為即為分解住院南平。

五、完善DRG特殊申請按項目付費規則

因患者死亡、轉診轉院或主動(dòng)要求出院等原因，導致實(shí)際醫療費用小于DRG支付標準的，經(jīng)醫療機構主動(dòng)申報，可納入DRG付費特殊申請按項目付費（簡(jiǎn)稱(chēng)特病單議）范圍，每月特病單議的病例數，不得超過(guò)單月該醫療機構出院總人次的*%南平。

六、其南平他要求

（一）各地要充分認識到DRG支付方式改革的重要性和復雜性，按照省、市相關(guān)文件要求，抓好DRG付費相關(guān)工作，各縣（市、區）醫保和衛健部門(mén)要各司其職，強化協(xié)作，形成工作合力，做好對本地相關(guān)醫療機構DRG付費工作運行情況的監督和管理，及時(shí)發(fā)現和解決工作中出現的新情況和新問(wèn)題，確保我市支付方式改革穩妥有序推進(jìn)南平。

（二）醫保經(jīng)辦機構要按照省、市DRG經(jīng)辦規程等相關(guān)文件要求，切實(shí)做好經(jīng)辦工作南平。將縣域緊密型醫共體醫?；鸫虬Ц逗虳RG支付方式改革在經(jīng)辦層面進(jìn)一步銜接。按照政策體系設計，將DRG付費納入縣域緊密型醫共體醫?；鸫虬Ц锻竭M(jìn)行管理和分析，并將DRG付費預算、結算以及協(xié)議簽訂等工作同步納入醫?；鸫虬Ц断嚓P(guān)工作中，使其真正成為我市縣域緊密型醫共體醫?；鸫虬Ц兜囊豁椫匾獌热?。

（三）各有關(guān)醫療機構要進(jìn)一步健全院內信息系統建設，加強病案首頁(yè)和醫保結算清單的規范填報，尤其是第二批DRG付費擴面醫療機構要充分利用模擬運行工作，做好DRG實(shí)際付費前相關(guān)準備工作南平。同時(shí)有關(guān)醫院管理人員要深入理解DRG付費的改革邏輯和內涵，盡快轉變工作思路，強化成本管控，規范醫療行為，從管理中得紅利，向改革要效益，逐步形成患者就醫負擔減輕，醫?；鹌椒€運行，醫療機構可持續發(fā)展的三方共贏(yíng)的良好改革局面。

202*年1月1日起，符合DRG付費要求的我市參?；颊咦≡涸\療病例按本通知要求執行，以往相關(guān)政策文件與本通知不符的，以本通知為準南平。

南平市醫療保障局 南平市財政局

南平市衛生健康委員會(huì )

202*年1月1*日

來(lái)源 | 南平市醫療保障局（市醫保局）

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