新生兒聽(tīng)力普遍篩查的研究近況

　　聽(tīng)力障礙是常見(jiàn)的出生缺陷。國外有數據表明，嬰幼兒聽(tīng)力障礙的發(fā)生率為0. 1%一0. 2%，正常分娩的新生兒，雙側聽(tīng)力損失的發(fā)生率為0.1%一0.3%，其中新生兒重癥監護病房中重度聽(tīng)力損失的發(fā)生率可高達2% - 4%。而國內數據顯示，在每年的2000萬(wàn)新生兒中，新增的聽(tīng)力障礙患兒約2. 3萬(wàn)，且約90%為重度感音神經(jīng)性聾。聽(tīng)力障礙如果得不到及時(shí)診斷和干預，就可能喪失語(yǔ)言能力，落后于聽(tīng)力正常的同齡人，導致成年后受教育程度低[3]。新生兒聽(tīng)力普遍篩查(uni-vernal newborns hearing screeningUNHS)是指使用客觀(guān)的生理學(xué)方法和主觀(guān)測試的方法，對所有活產(chǎn)出生的新生兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查。1994年美國兒科學(xué)會(huì )倡導以新生兒普遍聽(tīng)力篩查取代新生兒高危登記篩查，要求至少在出生3個(gè)月內對所有新生兒或嬰兒進(jìn)行聽(tīng)力篩查。歷經(jīng)多年的不懈努力和發(fā)展，新生兒聽(tīng)力篩查的覆蓋率和篩查質(zhì)量不斷提高，復篩率和確診率逐步上升，失訪(fǎng)率逐漸下降。使得聽(tīng)力障礙早期診斷的年齡顯著(zhù)提前，平均3一6個(gè)月齡即可得到診斷。西奈專(zhuān)家就新生兒聽(tīng)力普遍篩查的相關(guān)研究進(jìn)行簡(jiǎn)要綜述。

　　1、聽(tīng)力篩查的方法及篩查模式

　　1.1聽(tīng)力篩查的方法

　　耳聲發(fā)射法(otoaeoustiemissions OAE)和聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位(auditory brainstemresponses } ABR)是目前新生兒聽(tīng)力篩查最普遍和最佳的兩種測試方法。常用的OAE有瞬態(tài)誘發(fā)耳聲發(fā)射(TEOAE)和畸變產(chǎn)物耳聲發(fā)射(DPOAE)。OAE有操作簡(jiǎn)便、快速等優(yōu)點(diǎn)，但易受外耳道及中耳中內容物如羊水的影響，因此，一般在出生后3天進(jìn)行檢查，以減少重復操作次數和提高通過(guò)率。ABR主要測試耳蝸、聽(tīng)神經(jīng)和腦干聽(tīng)覺(jué)徑路的功能，能反映聽(tīng)力有無(wú)損害及受損的程度。ABR檢測需要兒童處于安靜狀態(tài)下進(jìn)行，但不受耳道中內容物的影響，出生后24-48h即可進(jìn)行ABR篩查。自動(dòng)聽(tīng)覺(jué)腦干誘發(fā)電位(AABR)是常用的ABR篩查方法之一，具有操作簡(jiǎn)單、費時(shí)短、靈敏性高等優(yōu)點(diǎn)。但由于A(yíng)ABR的反應閾只對高頻聽(tīng)閾反映較好，對低頻聽(tīng)反映不足，所以也會(huì )遺漏部分聽(tīng)力障礙的患兒而出現假陰性的結果。多頻穩態(tài)誘發(fā)反應(AS-SR)是一種新的客觀(guān)聽(tīng)力檢測技術(shù)，ASSR閾值與行為閾值、ABR閾值相關(guān)性高，客觀(guān)性強，頻率特異性好，最大輸出強度高，不受睡眠和鎮靜藥物的影響，臨床應用價(jià)值高。Seikholet等研究顯示ASSR的敏感性和特異性均是最高，分別為100%和96.77% ，AABR次之，分別達到94. 2% , 64. 51 % 。TEO-AE的敏感性較好(97. 1%)，但特異性不高(48.3%)。在初篩和復篩篩查方法選擇上，先用OAE初篩，不通過(guò)者再用ABR測試。目前國內學(xué)者推薦對于具有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒，最好采用OAE和ABR或AABR聯(lián)合進(jìn)行聽(tīng)力篩查。國外學(xué)者認為‘兩步法”篩查，即用OAE初篩再用AABR復篩，并對篩查對象進(jìn)行長(cháng)期隨訪(fǎng)，具有重要的臨床價(jià)值。德國學(xué)者認為采用TEOAE初篩，ABR復篩是特異度最高、最經(jīng)濟的篩查模式。英國學(xué)者的研究顯示，采用TEOAE初篩一ABR復篩的新生兒聽(tīng)力篩查法靈敏度為91. 7 %，特異度為98. 5% 。 Collella-SantoSDzlSantos報道對NICU中高危新生兒采用兩階段AABR篩查較單次篩查的轉診率和假陽(yáng)性率明顯降低。此外，國內也有學(xué)者認為對于具有聽(tīng)力損失高危因素的新生兒，在初篩時(shí)應用TEOAE和AABR聯(lián)合或者DPOAE和AABR聯(lián)合進(jìn)行聽(tīng)力篩查，能夠相互彌補不足，一定程度上可降低漏篩率。

　　1.2聯(lián)合易感基因同步篩查

　　目前認為遺傳和多種環(huán)境因素是耳聾的致病原因，60%以上的耳聾是由遺傳因素導致。目前己發(fā)現與耳聾相關(guān)的基因突變位點(diǎn)超過(guò)1000個(gè)，并且多為常染色體隱性遺傳。韓國學(xué)者發(fā)現，在聽(tīng)力障礙多發(fā)患病家系中致病突變基因檢出率高達78.1%，最常見(jiàn)的突變基因為SLC26A4和POU3 F4;散發(fā)的嚴重聽(tīng)力障礙家系中以SLC26A4最常見(jiàn)，隨后為GJB2, CHD7和CDH23。開(kāi)展基因檢測技術(shù)應用于聾病易感基因的同步篩查，彌補了單純新生兒聽(tīng)力篩查的不足，在聽(tīng)力障礙的診斷和治療方面發(fā)揮重要作用，聽(tīng)力及基因聯(lián)合篩查并結合定期的隨診及醫學(xué)監測是目前早期發(fā)現處于語(yǔ)前聽(tīng)力損失或遲發(fā)型高?；純?，或者是致聾基因攜帶者最佳的篩查模式，己在臨床推廣應用。而隨著(zhù)基因篩查位點(diǎn)不斷擴增，聾病易感基因突變檢出率會(huì )有所提高。不同區域選擇聾病易感基因篩查靶點(diǎn)應基于對各地區耳聾人群大樣本的分子流行病學(xué)調查。篩查位點(diǎn)的選取則應根據篩查項目設計、經(jīng)濟狀況及篩查技術(shù)方法而確定。國內王秋菊推薦在最普遍的范圍內可以選擇高效的4點(diǎn)篩查;在經(jīng)濟條件比較好的區域可選擇9一20點(diǎn)篩查(覆蓋GJB2、GJB3 、SLC26A4 、 MTRNRI四個(gè)基因)。易感基因的檢測主要采用基因芯片技術(shù)，DNA直接測序結果最可靠，但用于篩查成本較高。應強調新生兒聾病易感基因篩查不等同于基因診斷，無(wú)論是高危新生兒還是正常新生兒篩查，最終診斷均需結合聽(tīng)力學(xué)和醫學(xué)評價(jià)診斷。

　　1.3聽(tīng)力篩查的模式及成本效果篩查覆蓋率、轉診率以及失訪(fǎng)率是新生兒聽(tīng)力篩查項目實(shí)施監測的關(guān)鍵指標，只有高覆蓋率、低轉診率及低失訪(fǎng)率才能保證新生兒聽(tīng)力篩查的質(zhì)量。目前兩階段篩查模式(出生后3天初篩，42天內復篩)是最常用的新生兒聽(tīng)力篩查模式。然而由于各地區條件、情況不同，此模式的篩查質(zhì)量難以得到保證。因此，國內有學(xué)者建議對于經(jīng)濟不發(fā)達或者交通不便的地區，可常規使用上述院內兩步篩查模式，而對于經(jīng)濟發(fā)達和交通便利的地區，可采用兩階段篩查模式，或者嘗試使用三階段篩查模式(即OAE初篩一OAE復篩-AABR再篩)。國內多位學(xué)者研究均顯示醫院內兩步篩查模式，如初篩未過(guò)且住院時(shí)間超過(guò)72小時(shí)者出院前接受第二次篩查，可以有效提高初篩通過(guò)率，降低初篩假陽(yáng)性率，保證更高的復篩率，降低漏篩率。韓優(yōu)莉等研究發(fā)現，新生兒聽(tīng)力兩階段OAE篩查模式的成本效果優(yōu)于三階段查模式。當篩查依從率達到85%以上時(shí)，三階段篩查的成本效果也隨之提高，且比兩階段篩查出的中度以上聽(tīng)力損傷人數增加。利用成本效果分析模型研究顯示篩查率、診斷率和干預率越高，普遍篩查模式成本效果越好;且篩查和診斷的依從性越好，篩查模式成本效果越好。但三階段篩查模式的成本效果受篩查率和診斷依從率影響較大。

　　2、聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險因素

　　2007年美國嬰幼兒聽(tīng)力聯(lián)合委員會(huì )發(fā)布了《早期聽(tīng)力檢測和干預項目的原則和指南》，提出了有關(guān)兒童期聽(tīng)力損失的11項危險因素。近年來(lái)，國內外學(xué)者對聽(tīng)力損失相關(guān)危險因素進(jìn)行了大量的研究，受多種因素的影響，不同的研究其結果存在一定的差異，但均表明新生兒聽(tīng)力的危險因素眾多，且相互影響。Oliveir。等}zz}研究顯示:存在需要住進(jìn)NICU的疾病狀態(tài)，使用耳毒性藥物，有永久性感音神經(jīng)聽(tīng)力損傷的家族史，是導致聽(tīng)力障礙的主要高危因素。國內研究表明，影響聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險因素有:①早產(chǎn)、出生體重1500 g;②新生兒窒息，Apgar評分(1 min) 5分;③新生兒高膽紅素血癥;④耳聾家族史;⑤感染(出生后患與感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失相關(guān)的感染，如細菌性腦膜炎、宮內感染、巨細胞病毒、疤疹病毒、風(fēng)疹病毒、梅毒等);⑥耳毒性藥物使用;⑦顱腦部畸形，耳廓和外耳道形態(tài)異常者;⑧先兆流產(chǎn)史、多胎妊娠;⑨進(jìn)行性或遲發(fā)性聽(tīng)力損傷高危因素，如進(jìn)行性聽(tīng)力損傷相關(guān)的綜合征。其中早產(chǎn)兒聽(tīng)力篩查未通過(guò)的危險因素[Czs -zal與機體各組織器官發(fā)育不成熟相關(guān)，胎齡越小，出生體重越低，疾病狀態(tài)的早產(chǎn)兒其聽(tīng)力損傷發(fā)生危險性越高。因此，對于伴上述危險因素的新生兒，聽(tīng)力初篩是否通過(guò)都應加強其監護人的科普教育，提高其隨訪(fǎng)積極性及隨訪(fǎng)質(zhì)量;對于未合并上述危險因素及其他危險因素的新生兒也需監測聽(tīng)力發(fā)育情況，以免漏診遲發(fā)性、波動(dòng)性、進(jìn)行性聽(tīng)力損失以及聽(tīng)神經(jīng)病等聽(tīng)覺(jué)損害疾病。此外，要注意檢測環(huán)境，時(shí)機及嬰兒狀態(tài)，篩查人員的技術(shù)要求和經(jīng)驗，儀器設備的校準和清潔，不斷提高聽(tīng)力篩查的準確性和可靠性。美國嬰幼兒聽(tīng)力聯(lián)合會(huì )指出具有聽(tīng)力障礙危險因素的嬰幼兒，即使通過(guò)聽(tīng)力篩查，仍應在3周歲前每6個(gè)月接受一次聽(tīng)力學(xué)監測。

　　3、聽(tīng)力障礙的早期干預

　　3.1聽(tīng)力篩查的隨訪(fǎng)由于聽(tīng)力篩查中的假陽(yáng)性、假陰性以及有10%一20%的遲發(fā)性、進(jìn)行性聽(tīng)力損失，篩查后的隨訪(fǎng)十分重要，對有高危因素的嬰兒跟蹤隨訪(fǎng)尤為重要。篩查不通過(guò)的嬰幼兒應于3月齡前或于NICU出院后3個(gè)月內復篩，若復篩未通過(guò)，轉往聽(tīng)力診斷機構進(jìn)行聽(tīng)力學(xué)和醫學(xué)評價(jià)。其主要目標是顯著(zhù)降低初篩轉診率，從而降低篩查的成本，同時(shí)降低父母的焦慮水平。新生兒普遍聽(tīng)力篩查雖列入新生兒篩查范疇，但在部分區域尤其是一些偏遠、經(jīng)濟欠發(fā)達、少數民族聚集地區存在著(zhù)復篩率偏低，漏篩率和失訪(fǎng)率較高，易導致耳聾患兒的遺漏。原因主要有:預約復篩工作開(kāi)展不力;家長(cháng)聽(tīng)力篩查相關(guān)知識缺乏;交通和地域風(fēng)俗問(wèn)題;孕期是否做過(guò)產(chǎn)前檢查和宣教，造成部分家長(cháng)對初篩不通過(guò)不夠重視，未進(jìn)入復篩。因此，改善新生兒聽(tīng)力篩查程序，建立篩查登記和隨訪(fǎng)跟蹤系統，做好篩查后跟蹤隨訪(fǎng)，加強對家長(cháng)聽(tīng)力篩查知識宣教及提醒，提高復篩的依從性，加強參與篩查人員的培訓管理，從而降低失訪(fǎng)率和轉診率。

　　3.2聽(tīng)力障礙的早期干預聽(tīng)力障礙的早期診斷可顯著(zhù)提高兒童的言語(yǔ)能力。篩查未通過(guò)患兒，經(jīng)聽(tīng)力學(xué)和醫學(xué)評價(jià)確診為聽(tīng)力障礙后，應立即進(jìn)行干預。普遍公認的聽(tīng)力障礙干預治療最佳時(shí)機是在出生后6個(gè)月內，干預的方法主要為驗配助聽(tīng)器、植入人工耳蝸。前者是聲放大設備，后者是聲音轉換器，適合部分重度和極重度聽(tīng)力損失患兒。在糾正聽(tīng)力的同時(shí)，應在語(yǔ)言治療師的指導下進(jìn)行語(yǔ)言矯治訓練。診斷為永久性聽(tīng)力損失的患兒，6個(gè)月內應接受多學(xué)科參與的干預。顯示為遲發(fā)性和進(jìn)行性聽(tīng)力損失的患兒均應接受至少為期3年的聽(tīng)力學(xué)和醫學(xué)監測，每6個(gè)月監測1次。聽(tīng)力言語(yǔ)康復過(guò)程是一個(gè)長(cháng)期系統工程，需要多學(xué)科的良好溝通和密切配合才能完成。家長(cháng)的積極參與是干預成功的關(guān)鍵。

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