危重成人平均動(dòng)脈壓目標和患者預后關(guān)系

做者：重癥沙龍

目標

停止系統回憶和薈萃闡發(fā)，以確定與休克成人比擬，以更高的均勻動(dòng)脈壓 (MAP) 為目的與更低的 MAP能否會(huì )招致患者重要結局的差別。

據源：

我們搜刮了截至2021年5 月的MEDLINE、EMBASE、Cochrane 藏書(shū)樓和 ClinicalTrials.gov。

研究選擇：

題目和摘要被獨立挑選并一式兩份以確定可能契合前提的研究，然后是最末合格的全文。我們納入了在診斷為休克需要血管活性藥物治療的成年患者中停止的平行組隨機對照試驗。較高的 MAP組需要承受血管活性藥物治療以到達研究做者確定的較高 MAP，而較低的 MAP組需要承受血管活性藥物治療以降低 MAP。

數據提?。?/p>

一式三份，審稿人利用預試籠統形式獨立提取數據。利用 RevMan 軟件版本 5.* 停止統計闡發(fā)。

數據綜合：

六項隨機對照試驗 ( n = *,*90) 契合資格尺度。以較高的 MAP(75–85 mm Hg) 為目的與較低的 MAP*5 mm Hg 比擬，滅亡率沒(méi)有差別（相對風(fēng)險 [RR]，1.0*；95% CI，0.98–1.15；I 2 = 0%；P= 0.12；中等確定性。針對更高的 MAP招致承受腎臟替代治療的風(fēng)險沒(méi)有差別（RR，0.9*；95% CI，0.8*–1.11；I 2 = 24%；P= 0.57；中等確定性）；但是，比力患有和不患有慢性高血壓的患者的亞組闡發(fā)表白，較高的 MAP可能會(huì )降低承受腎臟替代治療的風(fēng)險（RR，0.8*；95% CI，0.71–0.98；I 2= 0%；P= 0.02）。

結論：

總之，我們的系統回憶和薈萃闡發(fā)以中等水平確實(shí)定性證明，當針對休克的危重成年患者利用較高的 MAP時(shí)，滅亡率沒(méi)有差別。需要進(jìn)一步的研究來(lái)確定均勻動(dòng)脈壓對該人群腎臟替代治療需求的影響。

低血壓是危沉痾的一種常見(jiàn)且具有潛在災難性的并發(fā)癥。持續和嚴峻的全身性低血壓最末會(huì )招致組織低灌注和末末器官損傷，使危重疾病和部分缺血持續存在。實(shí)現更高的均勻動(dòng)脈壓 (MAP) 從理論上講能夠改善灌注，從而改善患者的預后，而液體和血管活性藥物是實(shí)現那一目的的次要療法。2021 年拯救膿毒癥運動(dòng)指南強烈建議通過(guò)對膿毒性休克患者利用液體和升壓藥將 MAP 控造在 *5 mm Hg。然而，那兩種干涉辦法并不是沒(méi)有風(fēng)險。過(guò)度補液與耽誤機械通氣和 ICU 住院時(shí)間、增加急性腎損傷和滅亡率有關(guān)。血管加壓藥的利用必需與心律變態(tài)和缺血事務(wù)的風(fēng)險相平衡。幾項系統評價(jià)對差別病因的休克危重患者的更佳血壓目的停止研究，但未發(fā)現較高 MAP 目的滅亡率存在顯著(zhù)差別的某些證據；然而，它們包羅的研究數量有限，而且是在關(guān)于該主題的最新隨機對照試驗 (RCT) 頒發(fā)之前停止的?？紤]到那一點(diǎn)，我們停止系統回憶和薈萃闡發(fā)，以處理針對更高與更低 MAP 的潛在益處和危害。在此系統回憶和薈萃闡發(fā)中，我們納入六項研究 ( n= *,*90) 比力成年休克患者的較高 MAP 目的與較低 MAP 目的。

總體而言，我們發(fā)現滅亡（中等確定性）、腎臟替代治療（中等確定性）、指端或腸系膜缺血（中等確定性）或心律變態(tài)（低確定性）風(fēng)險沒(méi)有差別。我們發(fā)現輸液量（高確定性）、ICU 住院時(shí)間（高確定性）或住院時(shí)間（中等確定性）沒(méi)有削減。以更高的 MAP 為目的會(huì )增加血管加壓藥利用的持續時(shí)間（中等確定性）。對慢性高血壓患者的亞組闡發(fā)表白，當患者承受更高的 MAP 目的治療時(shí)，承受腎臟替代治療的風(fēng)險會(huì )降低。我們的研究成果與之前的系統評價(jià)根本一致，該系統評價(jià)發(fā)現較高的 MAP 目的對滅亡率、腎臟替代療法、指端缺血或腸系膜缺血沒(méi)有影響。我們的審查也與之前對散布性休克患者的個(gè)別患者數據薈萃闡發(fā)一致，該闡發(fā)發(fā)現差別 MAP 目的的 28 天滅亡率沒(méi)有差別。雖然該闡發(fā)確實(shí)確定利用血管加壓藥超越 * 小時(shí)以進(jìn)步 MAP 為目的的患者潛在滅亡風(fēng)險增加，但我們無(wú)法查抄按血管加壓藥的持續時(shí)間或起頭時(shí)間分層的成果。我們審查的差別之處還在于，我們沒(méi)有發(fā)現心律變態(tài)風(fēng)險的任何特定差別。 那種差別可能代表 1 型錯誤，因為之前的審查闡發(fā)了兩項小型研究而且沒(méi)有納入我們審查中迄今為行更大的研究。那也可能是我們在闡發(fā)中將室性心律變態(tài)和室上性心律變態(tài)分組而不是區分兩者的成果，因為之前的審查發(fā)現室性心律變態(tài)沒(méi)有差別，但室上性心律變態(tài)的增加與較高的 MAP 目的有關(guān)。在慢性高血壓患者中承受更高 MAP 目的的腎臟替代治療的潛在風(fēng)險降低——固然只是假設生成——似乎在生物學(xué)上是合理的。那與先前研究的亞組闡發(fā)以及我們對低血壓及其與急性腎損傷關(guān)系的領(lǐng)會(huì )是一致的。雖然之前評估 MAP 及其與尿量和血清肌酐的關(guān)系的研究尚未證明相關(guān)性，但一項前瞻性研究 傳染性休克患者發(fā)現低血壓與急性腎損傷發(fā)作率增加有關(guān)。必需在迄今為行更大的研究中察看到該亞組滅亡率顯著(zhù)增加的布景下評估該人群對具有更高 MAP 目的腎臟替代治療需求的潛在削減，因為潛在增加滅亡率的降低會(huì )影響察看到的腎臟替代治療需求的削減。那篇評論有良多長(cháng)處。我們停止了辦法學(xué)上嚴酷過(guò)程，遵守先驗注冊協(xié)議，對文獻停止普遍搜刮，并反復本次審查所有方面。最初，TSA 的施行增加強度，并驗證了對該主題停止進(jìn)一步大規模研究的需要性。那篇綜述初次納入了關(guān)于該主題的最新 RCT。我們的審查確實(shí)有局限性。每組的現實(shí)均勻 MAP 均高于研究目的（高目的/干涉組為 79 mm Hg，低目的/控造組為 72 mm Hg）。因而，那些成果可能無(wú)法實(shí)正反映以高于或低于 *5 mmHg的 MAP 為目的的好處或危害。契合前提的研究缺乏預先確定的控造和干涉 MAP 目的是一個(gè)弱點(diǎn)，雖然若是沒(méi)有事先查抄所有可用文獻就無(wú)法確定那一點(diǎn)。此外，亞組闡發(fā)中的參與者人數較少以及他們可能動(dòng)力不敷的事實(shí)是研究成果不確定性增加的原因，雖然亞組成果應該次要是假設生成的。此外，合并研究中潛在患者人群的異量性（即，散布性休克與出血性休克與心源性休克）以及干涉辦法的差別限造了我們研究成果確實(shí)定性和遍及性。停止了亞組和敏感性闡發(fā)以減輕那種限造。根本上沒(méi)有按照休克類(lèi)型或控造 MAP 目的對滅亡率、腎臟替代治療的需要、ICU 和住院時(shí)間、輸液量或任何不良事務(wù)的影響停止修改。那可能撐持我們研究成果的遍及性。然而，因為亞組闡發(fā)是假設生成的，因而必定需要進(jìn)一步研究才氣就差別 MAP 目的對每個(gè)特定人群的影響得出明白的結論。最初，少數契合前提的研究無(wú)法完成所有亞組闡發(fā)，因而，限造在那些特定人群中揣度結論的才能。最初，固然我們可以將傳統上承受的 *5 mm Hg MAP目的值與更高的目的值停止比力，但比力允許性低血壓能否會(huì )招致結局差別研究有限。將來(lái)對允許性低血壓的研究可能允許對患者停止更早蘇醒術(shù)。

結論

總之，系統回憶和薈萃闡發(fā)以中等水平確實(shí)定性證明，當針對休克的危重成年患者利用較高的 MAP 時(shí)，滅亡率沒(méi)有差別。需要進(jìn)一步研究來(lái)確定 MAP 對該人群腎臟替代治療需求的影響。最初，查抄亞組效應以及 MAP 為 *0 mm Hg 的允許性低血壓的研究將為該人群的治療供給貴重的常識。

Critical Care Medicine :10.1097/CCM.000000000000572*, November 18, 2022. | DOI: 10.1097/CCM.000000000000572*

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